Commentaire* :

Bénéficiaire

Prénom bénéficiaire* :

NOM bénéficiaire* :

NNI bénéficiaire* :

Localisation NNI* :

Date d’arrivée* :

Poste de travail

Poste de travail à commander* : – Sélectionner –OuiNon

Type Poste de travail : – Aucun –FixeFixe CalibreFixe scientifiquePortablePortable boostéPortable CalibrePortable CAOPortable scientifiquePortable scientifique ultraléger

Si réaffectation, réf du PC (tatouage) :

Personne à contacter pour le RDV PC :

Compte bureautique à créer* : – Aucun –OuiNon

Noms répertoires partagés :

Téléphonie mobile

Service de téléphonie mobile* : – Sélectionner –OuiNon

Ligne mobile existante à réaffecter :

Opérateur actuel :

Ancienne entité bénéficiaire :

Code RIO :

Opérateur : – Aucun –BouyguesOrangeSFR

Option internationale hors Europe (voix) : – Aucun –OuiNon

Forfait défaut 20Go, si autre préciser :

NNI destinataire du colis :

Type de smartphone : – Aucun –Classique androidPrémium androidPrémium appleSmartphone durci (métier exploitation)

Adresse de livraison :

Téléphonie fixe

Service de téléphonie fixe* :– Sélectionner –OuiNon

Ligne fixe existante à réaffecter :

Accès à l’international :– Aucun –OuiNon

Fourniture du poste :– Aucun –OuiNon

Localisation TEL :

Personne à contacter pour le RDV :

(*) Champ obligatoire