Pseudo-NNI

Prénom* :

NOM* :

Date de naissance* :

Numéro département de naissance* (99 pour l’étranger) :

Sexe* : – Sélectionner –FM

Identifiant groupe (pour G2S) :

Site géographique* :
Localisation NNI* :

NNI Modèle :

Date d’arrivée* :

Pour externe

Externe* :– Sélectionner –OuiNon

Date début :

Date fin :

Nom entreprise (prestataire) :

Responsable du bénéficiaire :

Poste de travail

Poste de travail à commander* : – Sélectionner –OuiNon

Type Poste de travail : – Aucun –FixeFixe CalibreFixe scientifiquePortablePortable boostéPortable CalibrePortable CAOPortable scientifiquePortable scientifique ultraléger

Si réaffectation, réf du PC (tatouage) :

Personne à contacter pour le RDV PC :

Compte bureautique à créer* : – Sélectionner –OuiNon

Noms répertoires partagés :

Téléphonie mobile

Service de téléphonie mobile* : – Sélectionner –OuiNon

Ligne mobile existante à réaffecter :

Opérateur actuel :

Ancienne entité bénéficiaire :

Code RIO :

Opérateur : – Aucun –BouyguesOrangeSFR

Option internationale hors Europe (voix) : – Aucun –OuiNon

Forfait défaut 20Go, si autre préciser :

NNI destinataire du colis :

Type de smartphone : – Aucun –Classique androidPrémium androidPrémium appleSmartphone durci (métier exploitation)

Adresse de livraison :

Téléphonie fixe

Service de téléphonie fixe* :– Sélectionner –OuiNon

Ligne fixe existante à réaffecter :

Accès à l’international :– Aucun –OuiNon

Fourniture du poste :– Aucun –OuiNon

Localisation :

Personne à contacter pour le RDV :

(*) Champ obligatoire